بيانات التعاقد
مبلغ التأمين المطلوب ومدة سريان التأمين



المستفيدون في حالة الوفاة
مسلسل الإسم الصلة العنوان
1
2
3
4
5
الإقرار

نقر نحن الموقعين أدناه أن البيانات الواردة في هذا الطلب صحيحة ومطابقة للحقيقة ونوافق علي أن يكون هذا الإقرار أساساَ للتعاقد مع الشركة ، كما نقر بأن إخفاء أية بيانات أو ذكرها علي غير حقيقتها ، يجعل الشركة في حل من كل التزام يقع عليها نتجية للتعاقد وفقاَ للبيانات الواردة في هذا الطلب .